АНЭСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ


АНЭСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ
АНЭСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ (от греч.а—отриц. част, и aisthesis — ощущение), или местное обезболивание,—приемы, имеющие целью при помощи безопасных, мало- ядовитых веществ уничтожить болевую чувствительность (гл. обр., при оперативных вмешательствах) местно, при полном сохранении сознания. А. м., являясь значительно менее опасной, чем общий наркоз, за последние 20—30 лет стала все больше привлекать к себе внимание хирургов. Попытки к местному обезболиванию делались давно; даже в глубокой древности действовали охлаждением, притуплявшим чувствительность, пробовали смазывать кожу различными лекарственными веществами, сдавливали и перетягивали конечности для уменьшения болей. С введением немецким офтальмологом Коллером (Koller, 1884 г.) кокаина как обезболивающ. вещества, А. м. стала твердо на ноги и получила возможность дальнейшего планомерного и целесообразного развития. Значительно улучшили А. м. кокаином—Реклю (Reclus, 1889 г.) во Франции, употребляя 1—1V2% растворы его, и Шлейх (Schleichj 1891 г.) в Германии, рекомендовав для инфильтрационной анэсте-зии безопасное разведение кокаина 0,01— 0,1% в соединении с 0,2% раствором NaCl. Но только с открытием Эйнгорном (Ein-horn, 1905 г.) новокаина, .средства значительно более безопасного чем кокаин, и предложением Брауна (Braun) прибавлять к анэстезирующему веществу для удлинения срока его действия адреналин А. м. стала применяться более широко. Предложено большое количество фарма-кологич. веществ для обезболивания. К препарату, годному для А. м., предъявляются след. требования: 1) слабая токсичность и сильное избирательное действие на нервную ткань; 2) отсутствие местного повреждения и раздражения тканей; 3) стойкость препарата в стерилизации и растворимость в воде. Главнейшие из этих препаратов: кокаин (Cocain C^H-aNOa), бесцветные кристаллы; с соляной кислотой образует Cocainum hyd-rochloricum, наиболее употребительный препарат; для впрыскивания при А. м. берут 0,1—1% раствор (максимальная доза—0,03 pro dosi). В ото-рино-ларингологии широко пользуются кокаином для обезболивания слизистых оболочек носа, глотки, гортани, для чего пользуются 10% раствором кокаина. Тропококаин (Tropococain), употребляется его солянокислая соль (Tropococain muriaticum) в виде 1—5% растворов, главным образом, для спинномозговой анэстезии. Э й к а и н (Eucain), дериват кокаина, употребляется в 1/г% растворе, дозы: до 0,1—0,15 эйкаина. С т о в а и н (Stovain) в 2—3 раза менее ядовит, чем кокаин, употребляются 7а—1% растворы, доза 0,2—0,3. Новокаин (Novocain ClsH20O2N2HCl), белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в спирте и воде, самый употребительный и наилучший препарат для всех видов А. м. В хирургии новокаин в наст, время применяется чрезвычайно широко. Обычно при инфильтрационных А. употребляются %—1% растворы в количестве до 200—250 куб. см без побочных (вредных) действий или явлений отравления. Для усиления действия новокаина к раствору прибавляется адреналин (Sol. Adrena-lini—1 : 1000); на 10,0 анэстезирующего раствора 1 капля адреналина. При таком пользовании новокаином продолжительность анэстезии равна 17г—2 ч. В самое последнее время в Германии выпущены еще новые препараты, как тутокаин (Tuto-cain) и псикаин (Psicain); они обладают всеми преимуществами новокаина, но действуют значительно сильнее, поэтому эти препараты для местной анэстезии употребляются в большем разведении, что еще уменьшает возможность отравлений. Тутокаин и псикаин употребляют в 1—11/2% растворах, также С прибавлением адреналина. Результаты, как и при новокаине, очень хорошие. К новейшим препаратам относятся также борокаин, долантин (см. также Анестезирующие средства). Способы А. м. Анэстезирующие средства могут применяться различи, способами. Ими можно смазывать поверхностные ткани или слизистые оболочки. Употребляя такие вещества, как хлор-этил и эфир, и распыляя их по поверхности, вызывают охлаждение и т. о. достигают нечувствительности данной области. Но главным способом, имеющим первенствующее значение в А. м., является способ впрыскивания анэстезирующих веществ. Это впрыскивание может быть произведено или инфильтрированием всех тканей (инфильтрационная анэстезия), или же впрыскивание производится непосредственно в тот или другой нерв, прерывая тем его проводимость (проводниковая или регионарная анэстезия). Затем анэстезирующее вещество может быть также введено в кровеносную систему, в вену или артерию конечности (венозная или артериальная анэстезия) с целью вызвать нечувствительность всей конечности или части ее. Эти способы имеют очень ограниченное применение, употребляются редко и практического значения не имеют. Анэстезия смазыванием поверхностных тканей и слизистых оболочек. При болезнях уха, носа и горла широко пользуются этим наиболее простым и старым способом обезболивания. Нечувствительность гортани достигается смазыванием слизистой ее 20% раствором кокаина; для слизистой рта и глотки достаточно 10% раствора. В глазной практике употребляются 1—2% растворы кокаина. При анэстезии слизистых оболочек нужно помнить, что кокаин быстро всасывается и может вызвать явления отравления. Опасность токсического действия кокаина зависит от концентрации раствора и величины смазываемой поверхности слизистой. Особенная осторожность требуется при введении кокаина для А. м. слизистой мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. А. охлаждением. Самыми употребительными средствами для вызывания анэстезии охлаждением являются эфир и хлор-этил. Эфир—Aether sulf. (С2Н5)аО, с точкой кипения +35°, наливается в распылитель Ричардсона, состоящий из склянки с пригнанной пробкой, через к-рую проходят две металлические трубочки; одна из них соединена с двойным резиновым баллоном для нагнетания воздуха. Эфир захватывается струей воздуха и распыляется. Струя, на- правленная на кожу, делает ее белой и замораживает ее до полной A.; t° при этом понижается до 15—20°. Такая же А. достигается хлор-этилом (СгН5С1) с точкой кипения + 12°. Хлор-этил поступает в продажу в стеклянных трубочках вместимостью от 10 до 100 куб. см, снабженных автоматическим запором. Через отверстие трубочки вследствие нагревания теплотой руки хлор-этил испаряется тонкой струей. В малой хирургии анэстезия охлаждением употребляется часто при вскрытии неглубоко сидящих гнойных процессов, при флегмонах, абсцессах, фурункулах и т. д. Инфильтрационная А. введена в хирургию Реклю и Шлейхом. Под инфильтрационной А. разумеют пропитывание анэстезирующим раствором тканей, действующее на нервные чувствительные окончания и проходящие в тканях нервные стволы. Реклю и Шлейх для инфильтрационной А. пользовались еще растворами кокаина V*% и 0,1%. Рецепт Шлейха: Cocaini muriatici 0,l,Natrii chlorati 0,2, Morphii muriatici 0,02, Aq. destill. 100,0. Добавление NaCl сделано

Рисунок 1. Инфильтрационная анэстезия из

двух точек укола (12): а—коша; Ь—фасция и мышцы; с—кость. для достижения изотоничности раствора с тканевыми соками и кровью. В наст, время в целях инфильтрационной А. уже редко прибегают к растворам довольно ядовитого кокаина, а в громадном большинстве при многочисленных операциях под инфильтрац. А. пользуются J/2—1% раствором новокаина с прибавлением адреналина. Инфильтрация тканей производится послойно снаружи внутрь. Для простых кожных разрезов инфильтрируется поверхностный слой. Тонкая игла вкалывается в кожу, и в толщу ее под эпидермис вводится небольшое количество раствора, при этом получается небольшое возвышение с побелевшей кожей—«желвак». По линии разреза накладывается несколько таких желваков, получается анэ-стезированный вал кожи. При более глубоких разрезах инфильтрируется и подкожная клетчатка. Для А. операционного поля там, где требуется обезболивание и глубоких тканей, накладываются два желвака на месте уколов и отсюда пропитываются все ткани на необходимую глубину. На конечностях ткани могут быть т. о. пропитаны до кости (см. рисунок 1). В случае, когда операционное поле захватывает ткани на значительном протяжении в ширину и глубину, инфильтрация применяется в виде опрыскивания. При опрыскивании производится инфильтрация анэстезирующим раствором не всего поля операции, а только его

боковых сторон, чтобы прервать проводимость чувствит. нервов, иннервирующих данную область. В зависимости от предполагаемой операции и поля вмешательства необходимы различные формы и фигуры опрыскивания (пирамидная, корытообразная). Инфильтрационный способ и, особенно, способ опрыскивания операционного поля, являются наиболее распространенными методами А. м. Они просты по технике, не требуют точного знания хода нервных стволов, безопасны и дают хорошую А. С инфильтрационный способом А. м. конкурирует другой, все более развивающийся, но и более трудный метод регионарной анэстезии. Регионарная А.—В основу регионарной, или проводниковой А. положена мысль — временно прервать проводимость чувствительного нерва на его протяжении и,

так. образом, выключить участок, подлежащий операции . Прервать проводимость нерва, обезболив, таким обр., иннер-вируемый им участок, можно впрыскиванием анэсте-зирующего вещества непосредственно в нерв—эн-доневральная А., или в окружающие нерв ткани— А. периневраль-ная. Последний вид регионарной анэстезии употребляется чаще. Нерв на своем протяжении окружен оболочкой—perineurium, к-рая препятствует более скорому действию анестезирующего вещества, поэтому при периневральной инъекции берется более крепкий раствор новокаина— 1—2% с адреналином; количество раствора 10—20—40 куб. см. Технически регионарная А. сложнее инфильтрационной. Требуется точное знание топографических особенностей анэстезируемого участка и хода нервов. А. производится в глубине тканей, где приходится пользоваться опознавательными пунктами, как-то: ощущением кости, глубиной, направлением иглы и ощущениями больного (парэстезии от прикосновения иглой к нерву). В области больших сосудов при продвижении иглы и впрыскивании следует быть осторожным. Рекомендуется находить нерв только с помощью иглы, без шприца. При случайном ранении сосуда сразу показывается кровь из иглы, тогда игла извлекается обратно. Если кровотечение сильное, то в этом месте А. лучше не производить.— Типичной регионарной А. является прерывание проводимости плечевого нервного сплетения (plexus brachialis; Kulen-kampf, 1911 г.); при этом получается полная нечувствительность верхней конечности. А. плечевого сплетения по Куленкампфу производится в надключичной ямке. Пальцем над серединой ключицы в глубине прощупывается I ребро; при более поверхностном Рисунок 2. Регионарная анэ-стезия plexus brachialis no Kulenkampff'y: 1—v. jugu-larls ext.; 2—m. omo-hyoi-deus; S—m. scalenus ant.: 4—a. subclaviaj S—plexus brachialis—место вкола иглы (no Hartel'io). давлении ясно ощущается пульс надключичной артерии—она находится кнутри от плечевого сплетения (см. рисунок 2). Место введения иглы находится на '/а—1 с-» выше середины ключицы и кнаружи от a. subclavia. Сделав на месте укола кожный «желвак», тонкую длинную иглу вводят в глубину мимо надключичной артерии; игла на глубине 2—3 см упирается в кость, в первое ребро. Затем игла несколько вытаскивается обратно и ею осторожно отыскивается нервное сплетение. Попадание в нервное сплетение определяется характерными парэсте-зиями (бегание мурашек) в предплечьи и пальцах. При появлении парэстезии, не изменяя положения иглы, приставляют шприц и впрыскивают 10—20 куб. см l1/*— 2% раствора новокаина с адреналином, или 30—40 куб. см 1% раствора. Кроме поранений артерии, при этой А. следует избегать

Рис 3 Проводниковая анэстезии n ischiadiei-

перекрест линии ab и cd—место ш.ола иглы, справа—расположение седалищного нерва. опасного ранения плевры, что возможно при более глубоком неосторожном введении иглы. При А. плечевого сплетения все большие операции на плече, локте, предплечьи и кисти (ампутации, резекции и т.д.) могут производиться с успехом. — Типично проходит также проводниковая А. на голове для всех ветвей тройничного нерва и нервов нижней конечности (п. ischiadicus, п. femoralis). На рис. 3 представлена анэстезия седалищного нерва (п. ischiadicus).Перекрест линии аЪ, соединяющей spina ilei post, с наружным краем tuber ischii с линией cd, проходящей через верхушку большого вертела и конец ягодичной щели, обозначает место вкола иглы в глубину. Сюда вводят 3"0 куб. см 1% раствора новокаина. На правой половине рис. видно расположение седалищного нерва. Проведение этих А. требует точных анат. познаний и выработанной опытом техники.—К проводниковой А. относится также А. ч р е в н ы х нервов (nn. splanchnici), приобретающая за последнее время все большее значение при операциях в брюшной полости и, главным образом, на желудке. in Большой и малый чревные нервы (splanchnicus major et minor) образуются из соединений rami coni-municantes 6—12 спинномозговых нервов. Оба нерва, в которых находятся чувствительные волокна для желудка, печени, селезенки и верхней части тонких ки-шек, подходят к аорте на уровне выхода из нее art. coeliaca и образуют вдесь парный полулунный узел (ganglion coeliacum). Помощью коротких серых нитей оба узла сближены между собой, образуя кольцеобразный двойной узел — солнечное сплетение (ganglion solare). Вблизи этого солнечного сплетения и предложена А. чревных нервов. Каппис (Kappis) впервые (в 1918 г.) предложил производить анэстезию п. splanchnici сзади, со стороны спины. У нижнего края XII ребра производится укол иглой длиной в 12—15 см, острие иглы под известным углом проникает до латеральной поверхности XII грудного позвонка. Вблизи этого места в ретроперитонеальной ткани лежат чревные нервы; сюда впрыскивается 30—40 куб. см 7г% раствора новокаина. А. п. splanchnici

Рисунок 4. Анэстезия п. splanchnici no Braun'y при вскрытой брюшной полости: 1 — aorta; г—v. cava.

по Каппису трудна по технике и не лишена опасностей (возможность повреждения больших сосудов или попадания иглы в спинномозговой канал). Более прост и безопасен метод Брауна с анэстезией чревных нервов со стороны брюшной полости, после вскрытия последней. После инфильтрацион-ной А. брюшной стенки выше пупка она вскрывается по средней линии. Тупыми крючками рана расширяется, левая доля печени оттягивается кверху. Правой рукой желудок оттягивается книзу так, чтобы напрягся малый сальник. Указательным пальцем левой руки нащупывается аорта. Давлением указательного пальца прижимают малый сальник к позвоночнику (к XII позвонку). Под давлением аорта отходит влево, v. cava—вправо, После этого, под контролем глаза, по указательному пальцу вводится особая тонкая игла (см. рисунок 4), она упирается в кость, в позвонок. Чуть вытянув иглу, ее фиксируют и, не меняя направления, впрыскивают новокаин—40 куб. см Va% раствора. При случайном ранении вены из иглы показывается кровь, тогда А. лучше не производить. При сильных внутри-брюшных спайках А. по Брауну не удается. В наст, время опубликовано уже несколько тысяч больших операций под А. чревных нервов со стороны брюшной полости; с успехом производились операции желудочно-кишечного соустья, резекции желудка, холецистэктомия и др. Инструментарий и растворы для А. м. Успех местного обезболивания во многом зависит от правильной техники и от надлежащего инструментария. Нет никакой необходимости в сложных приспособлениях. Для А. во всех областях тела достаточно иметь шприц, набор и гол и сосуд для анэ-стезирующего раствора. Обыкновенные 2-х и 5-граммовые стеклянные шприцы «Record» вполне пригодны для впрыскиваний. Можно пользоваться особым металлическим шприцем Брауна. Иглы должны быть различной длины (от 2—3 до 15—20 см) и различной толщины (0,5 —1,5 мм). Иглы должны быть тонкие, с коротко срезанным концом. Изогнутые иглы и канюли мало пригодны, т. к. искривление мешает правильному ощущению относительно положения иглы. Наиболее распространенный для всех видов А.м. V*—1 % раствор новокаина готовится на 0,6—0,7% растворе NaCI. В продаже имеются готовые Брауновские таблетки новокаина с адреналином (новокаина 0,125, синтетического адреналина 0,00012). Восемь таких таблеток, разведенных в 200 г физиологического раствора, дают 7а % раствор новокаина. Раствор новокаина с адреналином непрочен и скоро портится при доступе воздуха, становясь из бесцветного розовым и коричневым; в таком виде раствор для А. употреблять нельзя, поэтому лучше адреналин прибавлять в раствор непосредственно перед анэстезией. Подготовка больного. Перед операцией под А. м. б-ной должен быть также хорошо изучен, как и перед общим наркозом, должно быть обращено внимание на сердце, сосудистую систему и легкие. Хотя вещества, употребляемые при А. м., значительно слабее действуют на перечисл. органы, но все же к организму во время операции предъявляются повышенные требования; поэтому подготовка слабых больных до операции препаратами строфанта и наперстянки желательна. Ослабляющие больного слабительные перед операцией еще более излишни, чем при общем наркозе. Полное воздержание от питья и пищи перед А. м. не представляется необходимым. Важна «психическая подготовка* больного к А. м. В прежнее время на этот важный момент обращалось слишком мало внимания. В клинике, в отделении должна создаваться соответственная обстановка, больной должен быть уверен, что он не будет ощущать боли. Ошибочно говорить больному: «Вы ничего не будете чувствовать», это не оправдывается во время операции, подрьшает авторитет врача и дискредитирует метод. Больной должен быть информирован, что он будет ощущать и сознавать, что его оперируют, но при этом он не будет ощущать болей. В клиниках, где много оперируют под местным обезболиванием, такая благоприятная психическая обстановка легко создается, б-ные сами указывают друг другу на выгоды А. м.: тяжелое послеоперационное состояние отпадает, больные имеют бодрый вид, они сразу могут пить и есть. Нервным больным в течение нескольких дней до операции дают бромистые препараты. За 7а часа до начала А. больным дается подкожно морфий (Morph. mur. 0,01). По окончании А., т. е. после последней инъекции раствора, следует выждать не менее 10 минут, чтобы дать возможность анэ-стезирующему раствору хорошо всосаться и подействовать на нервные окончания. Во время операции в некоторых случаях желательно отвлечь внимание больного от хода самой операции, что часто удается без труда обыкновенным разговором («психический наркотизатор»). Показания и противопоказания. Главное значение А. м. в том, что по сравнению с общим ингаляционным наркозом она является методом несравненно более безопасным. При обычных же способах инфильтрационной и регионарной А., при правильной технике и нормальных дозах, А. м.—метод совершенно безопасный. При А. м. отпадает целый ряд неприятных сторон, неизбежных при общем наркозе, как напр., сильное возбуждение, асфиксия, западение языка, упадок сердечной деятельности. При общем наркозе внимание и забота оператора постоянно раздваиваются, при местном обезболивании сам больной является активным помощником оператора. На черепе, на лице, в полости рта и на шее—операции под А. м. представляют особые удобства, здесь наркотизатор с маской всегда мешает. При некоторых операциях, длящихся особенно долго, в течение нескольких часов, выгоды А. м. еще больше бросаются в глаза, т. к. на общем состоянии б-ного это мало отражается, чего нельзя сказать про наркоз, длящийся часами. При местной А. отпадает тягостное посленаркозное состояние больного со рвотой и плохим самочувствием, требущее специального ухаживающего персонала. Кроме того, А. м. присущ еще ряд специальных преимуществ, как напр., значительное обескровливание операционного поля, что при нек-рых операциях на черепе, на лице, во рту имеет решающее значение. Посленаркозные осложнения, по данным многих авторов, после А. м. наблюдаются реже. Легочные осложнения наблюдаются и при А. м., но они реже и протекают легче. По статистике 1926г.,Шаак на 1.063 операции при А. м. имел 5,6% легочных осложнений, а при общем наркозе—8%. Все преимущества местного обезболивания еще ярче выступают при работе хирурга в современных условиях с ограниченным персоналом, на участке и в провинциальной обстановке. Поэтому у нас теперь замечается более широкое применение местного обезболивания. На статистическом материале можно проследить постепенный рост применения А. м. В клиниках Вильмса и На-рата (Wilms, Narath) в Гейдельберге и Брауна в Цвикау еще до мировой войны всех операций под А. м. было 50,5 — 54,2%. Клиника Шаака в Ленинграде с 33% всех операций под А. м. в 1918 году дошла до 88% в 1926 г. Поэтому старое правило, что А. м. следует применять только тогда, когда противопоказан общий наркоз, должно быть значительно расширено. Противопоказанной или, вернее, невыполнимой будет А. м. в тех случаях, где проведение ее встречает технические препятствия, связанные или с операционным полем или с сущностью самой операции. При прогрессирующих гнойно-воспалительных процессах, если игле приходится проходить через инфицированные ткани, при сепсисе и пиемии, где впрыскивания могут повести к новым метастазам, А. м. противопоказана. Противопоказана А.м.иу субъектов с особо ранимой и нестойкой нервной системой, где можно ожидать явлений шока. По последним данным, детский возраст нельзя считать во всех случаях противопоказанием к применению А. м. В целом ряде случаев многие авторы с успехом применяли А. м. у детей, начиная от грудного возраста до 13 лет (Шаак, Фарр, Браун). Показано местное обезболивание у детей в случаях с легочными осложнениями и вообще у очень слабых и истощенных детей. Операции, производимые под А. и. Во всех областях тела большое количество операций с успехом производится в наст, время под А. м. На голове и лице при помощи регионарной А. ветвей п. trigemini и при простой инфильтрационной А. производятся почти все операции, начиная от мелких и кончая большими костно-пластическими трепанациями черепа при черепно-мозговой хирургии. Операции на челюстях (резекции, трепанации) хорошо удаются под А. м. При операциях уха, горла и носа А. м. имеет большое применение: трепанация сосцевидного отростка при мастоидите, операции на Гайморовой полости и друг, операции в полости рта, все удаления зубов, как правило, производятся под А. м. На гортани трахеотомия, частичное или полное удаление гортани делаются также под А. м. На шее громадное большинство всех операций производится под А. м. При зобах струм-эктомия под А. м. является общим правилом, обыкновенно достаточна инфильтрация линии воротникового разреза и опрыскивание зоба из нескольких боковых точек на шее. При больших зобах следует производить проводниковую А. шейного нервного сплетения (plex. cervicalis). Для всех больших операций на верхней конечности методом выбора для А. м. является проводниковая А. плечевого сплетения, как она была выше описана, но для многих операций достаточны также способы опрыскивания и инфильтрации. На пальцах кисти прибегают к старому способу Оберста (Oberst): анэстезирующий раствор впрыскивается у основания пальца из двух боковых точек, прерывая, так. обр., проводимость пальцевых нервов. При операциях на грудной клетке прерывают чувствительность межреберных нервов (интеркостальная А.). Если впрыскивания приблизить к позвоночнику, в область поперечных отростков позвонков, то мы прерываем чувствительность всех ветвей п. spinalis (rami anterior, posterior и communicans); такая А. носит название паравертебральной, она может быть односторонней и двусторонней. Смотря по величине операционного поля, выключаются различные сегменты грудных и поясничных нервов. Получается нечувствительность грудной клетки, брюшной стенки, спины, поясничной области. Техника паравертебральной А. довольно трудна; поэтому широкого распространения она не получила. Операция типичной ампутации всей грудной железы с грудинной мышцей и удалением желез подмышечной области при раке груди также выполнима под А. м. Для этого необходима комбинация методов интеркостальной и инфильтрацион-ной А., с прерыванием чувствительности плечевого сплетения по Куленкампфу в надключичной ямке. При операциях в брюшной полости прибегают к простой инфильтра-ционной А. брюшной стенки для небольших операций, как напр., гастростомия. В целом ряде случаев и гастроэнтероетомия и операция аппендицита удаются под таким обезболиванием. В других же случаях, напр., при резекциях желудка, требуется еще брыж-жеечная (мезентериальная) А., при которой раствором новокаина инфильтрируется малый сальник, или же А. п. splanchnici. При операции аппендицита, кроме А. брюшной стенки на месте разреза, следует прибегать еще к глубокой инфильтрации ретроцекаль-ной области в подвздошной ямке. Все операции по поводу всякого рода грыж (паховых, бедренных, пупочных) с удобством выполняются под инфильтрационной А. в связи с проводниковой, также и операции на прямой кишке, напр., при геморрое и свищах. Большие операции на прямой кишке, как напр., ампутация ее по поводу рака, лучше производить под парасакральной А. Операции на нижних конечностях производятся под проводниковой А. м. больших нервных стволов: п. ischiadici, n. femoralis, п. obturatorii или же под инфильтрационной А. с опрыскиванием. Ампутации и резекции на нижних конечностях производятся также с успехом под А. так наз. «поперечного разреза», как это предложили Сивере (Sievers, 1915 г.) и Kemir(K6nig); при этом (напр., при ампутации бедра) Ys% раствором новокаина инфильтрируются на известном уровне выше линии разреза все мягкие ткани до кости. Следует упомянуть еще, что при лечении вывихов и переломов костей А. м. стала играть видную роль. Вправление вывихнутого сустава или установка в правильное положение отломков сломанной кости легко и безболезненно удаются под А. м., при этом проще всего анэстезирующий раствор впрыснуть между смещенными костными частями (30—60 куб. см 7s—1% раствора новокаина); получается полное обезболивание во время всех манипуляций при вывихе и переломе, нужных для вправления и наложения повязки. Осложнения при А. м. О возможных осложнениях, как результате применения различных видов А. м., и их лечении указывается в специальных руководствах по местному обезболиванию. Здесь же можно только упомянуть о послеоперационном течении у оперированных под А. м. и об осложнениях общего характера, возможных при всяком способе местного обезболивания. Мелкие операции, требующие небольшого количества анэстезирующего вещества, обычно никакими последствиями не сопровож- даются. Головные боли, головокружения, тошнота и прочие явления, наблюдающиеся иногда при них, должны быть отнесены к индивидуальным особенностям организма. Лечение симптоматическое: камфора, кофеин под кожу. От головных болей—Aspirin 0,5, Pyramidon 0,2. При больших количествах инъицированного анэстезирующего раствора могут быть осложнения со стороны почек, т. к. на них, гл. обр., падает работа по выделению анэстезирующего яда. Наблюдаются остро-нефритические явления (белок, цилиндры в моче и пр.), иногда анурия, к-рые при правильном лечении (молочная диэта, теплые ванны) проходят очень быстро и не оставляют никаких последствий. Последовательное течение раны после операций под А. м. не отличается от течения после общего наркоза. Различие в заживлении операционной раны наблюдалось только там, где были дефекты в приготовлении анэ-стезирующих растворов в смысле их стерильности. Чаще могут наблюдаться гематомы и последовательные кровотечения, т. к. сильно анэстезированная рана маскирует кровотечение при операции. Тщательная перевязка мелких сосудов предохраняет от этого рода осложнений. Что касается других послеоперационных осложнений, то они могут встретиться как при А. м., так и при общем наркозе (как например, тромбозы и эмболии). А. спинномозговая. Сущность спинномозговой, или люмбальной А. заключается в том, что анэстезирующее вещество впрыскивается в поясничной области в дураль-ный мешок (cavum subarachnoidale) спинного мозга. Введенное'вещество распространяется в церебро-сшшальной жидкости, действует на нервные корешки и стволы, прерывая проводимость стволов caudae equinae и тех корешков спинальных нервов, с которыми анэстезирующая жидкость приходит в соприкосновение. В результате такого впрыскивания анэстезирующего раствора в суб-арахноидальное пространство спинного мозга—получается полное обезболивание нижней половины тела. По своему действию спинномозговая А. является, собственно, видом проводниковой А., но по своему эффекту и по обширности обезболивания, она занимает место между общим наркозом и А. м. Честь открытия спинномозговой А. и введения ее в хир. практику принадлежит нем. хирургу Виру (Bier), который в 1899 г. опубликовал свои первые наблюдения над А. спинного мозга кокаином. Только позднее стало известным, что Корнинг (Corning) уже в 1885 г. производил опыты с введением кокаина между остистыми отростками позвонков с целью получить А. ног, но практических результатов эти опыты не дали. Предложив спинномозговую А., Вир воспользовался для нее поясничным проколом, предложенным в 1891 г. Квинке (Quincke). Новый метод обезболивания был встречен с большим интересом во всем мед. мире. Во Франции горячим защитником метода выступил Тюффье (Tuffier), который развил и усовершенствовал методику. Со временем первоначальное увлечение несколько охладилось, так как метод все же представляет ряд опасностей. Тем не менее спинномозговая А. занимает в настоящее время прочное место в числе методов обезболивания. Спинной мозг занимает пространство от верхнего края I шейного позвонка (атланта) до II поясничн. позвонка. В суб-арахноидальное пространство спинного мозга должна быть введена жидкость для спинномозговой А. Чтобы попасть в эту полость, нужно проткнуть иглой твердую мозговую оболочку спинного мозга (dura mater spi-nalis), пройдя сначала между остистыми отростками поясничных позвонков. Инструментарий, необходимый для спинномозговой А., состоит из спец. иглы Бира 1—1,5 мм толщины, 12 см длины, с коротко срезанным концом. Игла должна быть снабжена мандреном и к ней должен хорошо подходить шприц Рекорда вместимостью 10— 15 куб. см. Для производства А. больной усаживается поперек стола, свесив ноги, опершись локтями на бедра, согнув спину и голову как можно больше вперед (см. рисунок 5). При таком положении отчетливо выступают остистые отростки позвонков. Следует избегать бокового искривления позвоночника. Возможно производить А., особенно у тяжелых больных, и в лежачем положении, для чего больного укладывают на бок, сгибают ноги в коленях и бедрах, а туловище резко отклоняют вперед. Помощник фиксирует в таком положении больного, чтобы во время укола не было случайных движений. Место укола дезинфицируется обычным путем—смазывание йодной настойкой и последующее обтирание спиртом или эфиром, чтобы удалить иод. Из анэстезирую-щих веществ для спинномозговой А. в настоящее время применяются—новокаин, сто-ваин и тропококаин. Кокаин же, с к-рым Вир произвел свою первую А., имеет только исторический интерес в виду сильного токсического действия его. Наиболее распространенным является применение новокаина. Пользуются обычно 2—5% раствором его. Пятипроцентный раствор новокаина берется в дозе 1,5 куб. см; однако, употреблялись дозы до 3 куб. см при высокой и распространенной А. Обычно употребляют дозу в 0,06 новокаина (напр., 3 куб. ем 2% раствора). Прибавлять при спинномозговой А. к раствору новокаина адреналин не следует, т. к. стерилизация его раствора ненадежна и введение его в субарахноидальное пространство является нежелательным. Сильным анэсте-зирующим действием без каких бы то ни было неприятных последствий во время и после А. обладает также тропококаин. Нормальная доза по Виру и Деницу (Donitz) 0,05, т. е. I  куб. см 5% раствора. Максимальная доза 0,06 тропококаина. Местом вкола иглы может быть пространство между I и II, II и III и III и IV поясничными позвонками. Как правило пользуются промежутками между II и III позвонками или между III и IV; здесь меньше всего шансов повредить спинной мозг. Чтобы найти место вкола, на гребни обеих подвздошных костей накладывается и натягивается стерильное полотенце. Место пересечения линии остистых отростков с полотенцем будет соответствовать IV поясничному позвонку, тотчас же выше, МЕСТНАЯ                                                               124 строго по средней линии, вводится игла с мандреном (см. рисунок 5). Направление острия иглы несколько кверху. Первое препятствие, на которое натыкается игла—это сопротивление lig.,interspinalis. Часто без особого усилия это сопротивление преодолевается, и игла входит дальше. Следующее препятствие, на к-рое наталкивается игла, напряженная dura mater; после прокола ее, через иглу начинает вытекать спинномозговая жидкость, что указывает на нахождение иглы в субарахноидальном пространстве. Жидкость истекает или сильной струей или отдельными каплями, что зависит от количества жидкости, давления ее и положения иглы. После того как вытекло несколько капель прозрачной церебро-спинальной жидкости, в канюлю вставляют шприц с анэсте-зирующим раствором и насасывают 1 куб. см церебро-спинальной жидкости в шприц;

Рисунок 5. Спинномозговая анэстезия; введение иглы между 3 и 4 поясничными позвонками.

в нем она перемешивается с теплым раствором анэстезирующего вещества и медленно вводится обратно. После инъекции игла быстро вынимается, отверстие заклеивается липким пластырем или коллодием. Положение больного после инъекции определяет степень распространения А. и скорость ее наступления. Для операций в тазовой области и на конечностях вполне достаточно горизонтального положения пациента с несколько приподнятой верхней частью корпуса и головой. Для «высокой А.», т. е. А. около и выше пупка, больному придают высокое тазовое положение. После инъекции А. наступает через 6—10 мин. и длится около 1—2 часов. Неудачи бывают в 9% случаев. Во время А.могут наблюдаться расстройства со стороны органов кровообращения (слабый пульс, бледность лица, холодный пот, обморочное состояние) и органов дыхания (от легкой одышки до тяжелого коллапса и полной остановки дыхания). Из последствий спинномозговой А., наблюдавшихся в тяжелых случаях, следует отметить рвоту после операции, головные боли, явления раздражения мозговых оболочек, редко—длительные параличи нижних конечностей. Смертность при спинномозговой анэстезии различна у разных авторов, в среднем от одной смерти на 500 случаев до одной смерти на несколько тысяч случаев. В виду сравнительно большой смертности и тяжелых осложнений, наблюдающихся иногда после спинномозговой А., ее следует считать более опасной, чем общий наркоз, не говоря уже о простых способах А. м.; поэтому круг ее применения в большинстве клиник не особенно велик. Более широко ею пользуются в оперативной гинекологии и при операциях на прямой кишке. Затем она показана у пожилых людей и стариков, где нельзя обойтись А. м., а общий наркоз противопоказан. В этих случаях спинномозговая А\ является крайне ценным, иногда незаменимым методом. Противопоказанием к спинномозговой А. могут служить: 1) повышенная возбудимость нервной системы, 2) наличие септических очагов, 3) органические заболевания центр, нервн. системы (мозговые опухоли) и отчасти искривление позвоночника. У детей в возрасте моложе 15 лет не следует прибегать к спинномозговой А. Румынским хирургом Ионеско (Jon-nesco) еще в 1908 г. предложена общая спинномозговая A. (rachianesthesie generate). Он вводит в спинномозговой канал раствор сто-ваина со стрихнином и, в зависимости от места инъекции, получает А. всех областей тела, с головы до ног (Stovain 0,005 до 0,06+ +Strychn. sulfur. 0,0005 до 0,002). Этот способ до сих пор не получил широкого распространения за пределами Румынии, и, во всяком случае, его применение требует большой осторожности. Следует ради полноты изложения упомянуть еще о нек-рых видах обезболивания, примыкающих отчасти к спинномозговой А., отчасти к местной проводниковой, при которых анэстезируются области таза, промежности и заложенные в тазу органы (прямая кишка, мочеиспускательный канал, пузырь и т. д.). Сюда относятся: 1) эпиду-ральная или сакральная А. и 2) параса-кральная А. Эти методы пока широкого распространения не нашли.—Э пидураль-ная, сакральная, или крестцовая А. разработана Левеном (Lawen); при ней обезболивающее вещество вводится через hiatus sacralis в крестцовый канал и в са-vum epidurale. Эта полость находится между стенкой костного позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой; впрыскивание производится в коленно-локтевом положении больного. Производится укол в эпиду-ральное пространство, в котором проходят спинномозговые нервы, окутанные твердой мозговой оболочкой. Т. к. последняя плотна и препятствует непосредственному действию на нервы, то требуются анэстезирующие вещества значительной концентрации. Левей вводит 20 куб. см 2% раствора новокаина с адреналином. А. наступает медленно, через 15—20 минут, обезболиваются кожа заднего прохода, промежности, мошонка, половые органы, нижняя часть прямой кишки.—П арасакральнаяА. введена в практику Брауном. Она удобна и сравнительно проста по технике, совершенно безопасна .и достаточна для операций на органах лоловой сферы и малого таза. Внутрен- няя поверхность сакральной кости представляется вогнутой, на передней поверхности ее располагается plexus sacralis, pudendus и coccygeus. Отсюда берут начало п. ischiadi-cus, нервы ягодичной области, нервы, предназначенные для стенок нижнего конца туловища и для тазовых органов. При параса-кральной А. прерывается проводимость этих нервных сплетений. При производстве пара-сакральной А. больной находится в положении на спине с сильно согнутыми бедрами, как и при операции геморроя. Справа и слева от копчиковой кости, на расстоянии I1/»— 2 см, производят глубокое впрыскивание раствора новокаина, ориентируясь на крестцовую кость, внутренняя вогнутая поверхность к-рой выполняется анестезирующим раствором; расходуется около 80 куб. см Va% раствора новокаина с каждой стороны. А. захватывает задний проход, прямую кишку, промежность и мочеполовые органы, и показана при операциях в этих областях. Лит.: Ш а а к В. А. и Андреев Л. А., Местное обезболивание в хирургии, Гиз, М.—Л., 1928; Ясенеции й-B о й н о В. Ф., Регионарная анэсте-аия, дисс, П., 1915; Юдин С. С, Спинномозговая анэстезия, Серпухов, 1925; Braun H., Die ortli-cne Betaubung, ihre wissenschaft lichen Grundlagen u. praktische Anwendung, 7 Aufl.,Lpz., 1925; Hartel P., Die Lokalanasthesie, Neue deutsche Chir., B. XXI, 1920; Pouchet V., Sourdat et Labat G., L'anesthesie regionale, P., 1921; Finsterer, Dje Methoden d. Lokalanasthesie in d. Bauchchlrurgie, В.—Wien, 1923; S i e v e r s, Leitungsanasthesie am Oberschenkel durch Infiltration des inkarzerierten Querschnitts, Archiv fur klinische Chirurgie, B. CVII, Heft 4, 1916.                                                    В. Шаак.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Смотреть что такое "АНЭСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ" в других словарях:

  • АНЭСТЕЗИЯ — потеря чувствительности. Бывает общая (потеря сознания) и местная. Развивается при различных болезнях; искусственно достигается с помощью так нав. анэстезических средств (хлороформ, эфир, кокаин, лед и др.). Словарь иностранных слов, вошедших в… …   Словарь иностранных слов русского языка

  • АНЭСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА — АНЭСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА, Апае sthetica (от греч. а отриц. част., aisthesis ощущение),вещества,подавляющие чувствительность. Обычно при этом подразумевают вещества, способные предупреждать ощущение боли при хир. или ином мед. вмешательстве, в… …   Большая медицинская энциклопедия

  • БРАУН — БРАУН, Генрих (Heimich Braim, род. в 1862 г.), мед. образование получил в Лейпциге, хирургическое в Галле, в клинике Фолькмана (Volkmann). Работал как профессор в Лейпциге, а в 1906 г. стал во главе одной из самых больших больниц Германии в… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ОПЕРАЦИИ — ОПЕРАЦИИ, всякие механические воздействия на ткани и органы, предпринимаемые с целью облегчения или излечения от б ни. Различают О. некровавые и кровавые, иначе О. без рассечения и с рассечением тканей. К первым относятся вправление вывихов,… …   Большая медицинская энциклопедия

  • НАРКОЗ ОБЩИЙ — НАРКОЗ ОБЩИЙ. Под общим Н. понимают искусственно вызванное глубокое усыпление, при к ром теряется сознание и наступает полная нечувствительность. Н. применяется с целью иметь возможность производить безболезненно разного рода манипуляции, гл. обр …   Большая медицинская энциклопедия

  • НОВОКАИН — (Novocainum) ФУИ (Procain амер. фарм.), хлористоводородный параами но бензоил диэтил амидо этанол NHaCeH4. .CO.OCH2.CH2N / 2**S.HC1, мол. в. 272,6. с2н6 Впервые получили Н. (синтетически) Эйн горн и Ульфельдер (A. Einhorn, E. Uhl felder; 1905); в …   Большая медицинская энциклопедия

  • АНЕСТЕЗИЯ — (греч.) 1) отсутствие чувства осязания во всем теле или на какой нибудь части его; омертвение; потеря ощутимости.2) искусственно вызванное в хирургических целях состояние чувствующих нервов, при котором они утрачивают способность воспринимать… …   Словарь иностранных слов русского языка

  • АБСЦЕСС — АБСЦЕСС, нарыв, или гнойник, ограниченное скопление гноя в тканях или органах. Иначе говоря, абсцесс представляет полость, наполненную гноем, в тканях и органах в таких местах, где раньше никакой полости не существовало. Патологическая анатомия.… …   Большая медицинская энциклопедия